3. Медична допомога пораненим у тактичних умовах (Частина 1)
Частина 1
• Tactical Field care (TFC) — допомога пораненим у тактичних умовах
• Загрози безпосереднього знищення пораненого та рятівника ворожим вогнем немає
• Слід пам’ятати, тактична обстановка постійно змінюється, можливе повернення до умов етапу CUF
Допомога у тактичних умовах
• відрізняється від зони Допомоги Під Вогнем (CUF):
— менший рівень загрози ворожого вогню
— більше часу на надання допомоги, виходячи з тактичної ситуації
• медичні засоби обмежені тим, що є у медика або санітара, або інших бійців підрозділу (включаючи такі, що можуть бути у транспортних засобах)
• включає швидку допомогу при найбільш серйозних пораненнях, маючи на увазі можливість відновлення ворожого вогню, або
• збільшена кількість часу, достатнього для надання допомоги на полі бою
• час до евакуації може коливатися від декількох хвилин до годин, та навіть більше
Пріоритети на етапі TFC
• цей розділ описує основні пріоритети фази TFC
• ця послідовність припускає, що масивна кровотеча була усунута на етапі допомоги під вогнем (CUF)
• якщо це не так – спочатку потрібно зупинити масивну кровотечу
• після цього – допомога надається в порядку, зазначеному акронімом MARCH
MARCH
• Massive hemorrhage (обільна кровотеча) – зупинити кровотечу, що загрожує життю
• Airway (дихальні шляхи) – забезпечити прохідність дихальних шляхів
• Respiration (дихання) – декомпресія при підозрі на напружений пневмоторакс; закрити всі відкриті рани грудної клітки; та підтримка вентиляції/оксигенації, якщо необхідно
• Circulation (циркуляція) – забезпечення ВВ/ВК доступ та проведення інфузійної терапії при потребі лікувати шок
• Head injury / Hypothermia (ЧМТ/гіпотермія) – лікування гіпотонії і гіпоксії з метою попередження додаткового пошкодження / травми головного мозку та попередження / лікування гіпотермії
Керівні положення допомоги в тактичних умовах
1. Організувати периметр безпеки відповідно до стандартної процедури вашого підрозділу та/або обставин бою
Забезпечити контроль тактичної ситуації
2. Провести медичне сортування поранених
У поранених з порушенням свідомості потрібно вилучити зброю та засоби зв’язку негайно
• озброєні поранені зі змінами свідомості (психіки) можуть не усвідомлюючи використати зброю проти своїх
військовослужбовців.
• будь-яка зброя може бути загрозою; автомат, пістолет, ніж, граната, вибухівка.
• найчастіші причини зміни свідомості (психіки): черепномозкова травма (ЧМТ), шок, гіпоксія, знеболюючі препарати.
• поясніть пораненому: “Дозволь мені тримати твою зброю, поки медик тебе огляне”.
Кровотеча
Кровотеча на етапі TFC
Кровотеча на етапі TFC
Віртуальна кровотеча ноги для тренування бойових медиків (відео)
а) Огляньте на предмет невиявленої кровотечі та контролюйте всі місця кровотечі. Якщо цього ще не зроблено, накладіть рекомендований комітетом ТССС турнікет для кінцівок для зупинки кровотечі з ран, які анатомічно підходять для накладання даного джгута або при будь-якій травматичній ампутації. Накладіть турнікет прямо на шкіру на 5-8см (2-3 дюйми) вище місця кровотечі
Якщо кровотеча не зупинилась після накладання першого турнікета, накладіть другий турнікет безпосередньо поряд з першим
б) При кровотечі, яку не можна зупинити накладанням турнікета для кінцівок через анатомічне розміщення рани або як доповнення при знятті турнікета, використайте гемостатичну марлю Combat Gauze
Гемостатичні марлі необхідно використовувати з подальшим прямим тиском на рану протягом не менше 3 хвилин
Якщо місце кровотечі доступне для використання вузлового турнікета, негайно накладіть його
Якщо вузловий турнікет не доступний або не готовий до використання, під час його підготовки для накладання слід застосувати гемостатичну марлю у поєднанні з прямим тиском на рану
в) Чітко позначте на всіх сторонах турнікета час його накладання Використовуйте незмивний маркер
Турнікети: необхідно пам’ятати
Затягніть турнікет достатньо щільно для зупинки кровотечі з рани ТА зникнення дистального пульсу
У випадку, коли пульс зберігається, це означає, що кров продовжує надходити в тканини, однак не має можливості їх залишити. Це призводить до виникнення компартмент-синдрому
• у разі, якщо турнікет накладений менше, ніж на 2 години, ускладнення виникають вкрай рідко
• під час проведення хірургічних втручань турнікети лишають на декілька годин
• у разі масивної кровотечі краще піти на невеликий ризик пошкодження кінцівки, аніж поранений помре через втрату крові
Рекомендовані СоТССС гемостатичні засоби
Combat Gauze
• перевірено в моделі безпеки ISR
• широко використовується в Армії США
• застосовується як у військовій так і у цивільній практиці
— CG ефективний при зупинці кровотечі
— не потребує звіту про безпеку використання
• рекомендований СоТССС як
препарат першої черги серед
гемостатиків
Альтернативні гемостатичні засоби
✓Celox Gauze
✓Chito Gauze
— Можуть використовуватись, якщо Combat Gauze не доступний
— Активною речовиною є хітозан
• Функція не залежить від системи згортання крові
• є достатня кількість підтверджень, що хітозан зупиняє кровотечу при хірургічних втручаннях у пацієнтів з загрозливою для життя кровотечею та гострою коаулопатією
• не викликає алергічної реакції у осіб з алергією на молюски
✓XStat™
Використання бандажу Combat Gauze
• звільнити кінцівку від одягу
• якщо можливо, обережно видалити згустки крові, що вільно
лежать в рані
• виявити місце (локалізацію) джерела кровотечі
• щільно тампонуйте рану Combat Gauze в напрямку виявленого джерела кровотечі
• для зупинки кровотечі може знадобитись більше ніж один Combat Gauze
• Combat Gauze можна перетампонувати цю ж рану для його правильного тампонування
• після тампонування швидко здійсніть прямий тиск на рану
• тиск повинен здійснюватися протягом 3 хвилин
• огляньте рану на предмет
наявності кровотечі
• можна використати ще один
Combat Gauze, якщо кровотеча не зупинена
• залиште Combat Gauze в рані• накладіть надійну пов’язку на рану
• для накладання пов’язки може бути використаний будь-який бандаж
• НЕ знімайте бандаж та Combat Gauze
• транспортуйте пораненого до мед.закладу/наступного етапу надання допомоги якомога швидше
• слідкуйте за можливим відновленням кровотечі
Тампонування рани
Етапи тампонування рани (відео)
Застосування Combat Gauze
Етапи тампонування рани (відео)
Застосування Combat Gauze
Надання медичної допомоги на полі бою (відео)
XStat™
XStat – перший у своєму роді кровоспинний пристрій для лікування вогнепальних і осколкових поранень
XStat працює шляхом ін’єкції за допомогою аплікатора порцій невеликих губок, що швидко розбухають в порожнині рани і щільно її заповнюють протягом 20 секунд контакту з кров’ю
Це створює тимчасову зупинку кровотечі і забезпечує кровоспинний тиск
• призначений для зупинки вузлової кровотечі при пораненнях з вузьким рановим каналом• може залишатись в рані до 4 годин, поки не буде надане хірургічне лікування
• НЕ призначений для введення в плевральну або черевну порожнину.
Ефект медичного засобу для зупинення кровотечі
Прямий тиск на рану
• може бути використаний як тимчасовий захід• працює у більшості випадків зовнішньої кровотечі
• може зупинити навіть кровотечу з сонних або стегнових судин
• контроль кровотечі вимагає ДУЖЕ сильного тиску
• не ослаблюйте тиск на рану, поки не готові зупинити кровотечу за допомогою гемостатика або турнікета!
• здійснюйте тиск протягом 3 хвилин після використання гемостатика
• дуже важко використовувати прямий тиск для контролю значної кровотечі при транспортуванні пораненого
Кровотечі з місць приєднання кінцівок до тулуба - вузлові кровотечі
Термін включає:
• пах
• сідниці
• промежина
• ділянка під пахвами
• шия (основа)
Відрив комплексу органів
при вибуховій травмі
• травми, що можуть
призвести до масової
кровотечі з місць
приєднання кінцівок до
тулуба
• найчастішою причиною є
вибух СВП
Військові втрати армії США:
Смерть від кровотечі
Статистика смертності:
•Кровотеча 91%, з яких:
— кінцівки 13,5%
— місця приєднання до тулуба 19,2%
— в середину грудної порожнини 67,3%
•Обструкція дихальних шляхів 7,9%
•Напружений пневмоторакс 1,1%
Вузлова кровотеча
“Пахова кровотеча є найбільш типовою серед місць приєднання кінцівок до тулуба, коли звичайні турнікети не працюють”
Топографічна анатомія пахової зони
Рекомендовані ТССС пристрої для зупинки вузлової кровотечі
Combat Ready Clamp | JETT | SAM Junctional Tourniquet
Combat Ready Clamp (CRoC)
Junctional Emergency Treatment Tool (JETT)
Sam Junctional Tourniquet
Постійно переоцінюйте!!!
Після накладання вузлового турнікету, так само як у разі використання інших кровоспинних засобів, необхідно якомога частіше проводити переоцінку стану кровотечі!
НІКОЛИ НЕ ЗАБУВАЙТЕ ПРО НАКЛАДЕНИЙ ТУРНІКЕТ!
Дихальні шляхи
Керівні положення допомоги в тактичних умовах
Прохідність дихальних шляхів:
а) Поранений без свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів:
— підняти підборіддя та висунути нижню щелепу
— застосувати нозофарингеальний повітровід (NPA)
— перемістити пораненого в стабільне положення
Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Як відкрити шляхи дихання (відео)
Як відкрити шляхи дихання у пораненого без свідомості (відео)
б) Поранений з непрохідністю чи загрозою непрохідності верхніх дихальних шляхів:
— підняти підборіддя або висунути верхню щелепу
— ввести назофарингеальний повітропровід (NPA)
— дозволити пораненому зайняти будь-яке положення, при якому найкраще зберігається прохідність дихальних шляхів, в тому числі сидячи
— перемістіть пораненого в стабільне положення
в) Якщо попередні маніпуляції не успішні, виконайте хірургічну крікотиреотомію, використовуючи одне з нижченаведеного:
— техніку Cric-Key (кращий варіант)
— хірургічно відкриту техніку по провіднику, використовуючи трохеальні канали з манжетою зовнішнім діаметром ≤ 10мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8см
— стандартну відкриту хірургічну техніку, використовуючи трохеальні канали з манжетою зовнішнім діаметром ≤ 10мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см (найменш бажаний варіант)
— використовуйте для знеболення лідокаїн, якщо поранений у свідомості.
Перемістіть пораненого у безпечну позицію на боці після того, як дихальні шляхи будуть відкритими
Назофарингеальний повітропровід (NPA)
• типи “Nose Hose”, “Nasal Trumpet”, “NPA”
• надійний результат
• добре переноситься пораненим у свідомості
• обробити лубрикантом перед введенням
• вводити під кутом 90° до обличчя, НЕ вздовж лінії носових ходів
• фіксація
• не слід використовувати ротовий повітропровід (‘J’ Tube)
— може викликати блювоту
— легко зміщується
Важливо: NPA має бути розташований
під кутом 90° до обличчя
• Змастити!
• Ввести вздовж нижнього носового ходу
• Застосуйте поступально- обертальні рухи
• При необхідності — введіть в іншу ніздрю
• При блюванні — витягніть повільно
Застосування NPA
Встановлення нозофарінгеального повітропроводу 1 (відео)
1. Змастити лубрикантом
2. Ввести вздовж нижнього носового ходу
3. Застосувати поступально-обертальні рухи
4. Перевірити прохідність дихальних шляхів, зафіксувати
Встановлення нозофарінгеального повітропроводу 2 (відео)
Крікотиреотомія
Непрохідність дихальних шляхів
1.Травма обличчя
2. Опік дихальних шляхів
• у постраждалих з важкими травмами обличчя часто може бути самостійне дихання
•для полегшення дихання вони можуть сидіти, нахилившись вперед — дозвольте це робити, якщо вони можуть!
Необхідність проведення крікотиреотомії
Проведено аналіз 4,596 загиблих від час операції в Іраку за період жовтень 2001 – липень 2011р.
• 87,3% всіх загиблих на догоспітальному етапі (n=4013)
• з усіх померлих на догоспітальному етапі 24,3% були потенційно превентивними (n=976)
• другою за причиною серед превентивних смертей (8%) була обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок поранення обличчя та шиї (n=78)
Крікотиреотомія на полі бою
• “Відсоток невдалих виконань крікотиреотомії військовими медиками на полі бою сягає 33%”
• Зі слів військових медиків, парамедиків тощо, крікотиреотомія є найбільш складною з усіх медичних маніпуляцій
*Mabry RL, Frankfurt A. An Analysis of Battlefield Cricothyrotomy in Iraq and Afghanistan
J Spec Oper Med. 2012 Spring; 12(1):17-23
Зовнішні орієнтири при виконанні крікотиреотомї
Лінія розрізу
Крікотиреотомія
1. Визначте положення крікотиреоїдної мембрани
2. Утримуйте трахею для стабілізації дихальних шляхів
3. Виконайте вертикальний розріз шкіри над крікотиреоїдною мембраною, використовуючи скальпель №10
4. Розведіть м’які тканини для ідентифікації крікотиреоїдної мембрани
5. Виконати горизонтальний розріз (прокол) крікотиреоїдної мембрани
6. Розвести хрящі за допомогою затискача
7. Ввести трахеальну трубку в напрямі грудної клітки (ВІД голови ДОНИЗУ). Видалити провідник та впевнитися у правильному розміщенні требки через чутне дихання та запотівання трубки усередині
8. Роздути манжету. Зафіксувати трубку до шиї. Приєднати до трубки мішок Амбу
Стандартна відкрита техніка крікотиреотомії
Техніка Cric-Key зараз визнана найбільш вдалою
• ефективність Cric-Key
— 15 військових медиків під час навчання виконали на трупах по 1 разу Cric-Key та звичайну хірургічну крікотиреотомію
• у порівнянні Cric-Key виконувалась значно швидше (34сек. Проти 65сек.)
• у трьох випадках звичайна хірургічна крікотиреотомія була виконана невдало, та у жодному випадку – при застосуванні Cric-Key
Marby, et al. A Comparison of Two Open Surgical Cricothyroidotomy Techniques by Military Medics Using a Cadaver Model. Ann Emerg Med. 2014 Jan;63(1):1-5
Cric-Key (набір інструментів)
Техніка Cric-Key
Техніка Cric-Key
щоб виконати такий сценарій, військовий медик має попередньо виконати крікотиреотомію на анатомічно реалістичній моделі щонайменше 5 разів
Дихання
Керівні положення допомоги в тактичних умовах
a) У пораненого з погіршенням дихання та травмою чи підозрою на травму тулуба слід запідозрити наявність напруженого пневмотораксу і виконати декомпресію грудної порожнини з боку пошкодження, використовуючи голку – катетер 14G довжиною понад 8 см (3,25 дюймів) у 2-му міжреберному проміжку по середньоключичній лінії
Упевніться, що точка проколу голкою розміщена не медіально (в середину) від лінії соска, і голка не спрямована в бік серця. Іншим припустимим альтернативним місцем введення голки є 4-й або 5-й міжреберний проміжок по передній підпахвинній лінії
б) Усі відкриті рани грудної клітини і/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наклейкою з клапаном. Якщо немає наклейки з клапаном, використовуйте безклапанну. Уважно слідкуйте за можливим розвитком напруженого пневмотораксу. Якщо у пораненого розвивається наростаюча гіпоксія, дихальна недостатність або знижується артеріальний тиск, що є ознаками напруженого пневмотораксу, – слід або відклеїти один край наклейки, або повністю її зняти, або виконати голкову декомпресію
в) Розпочати проведення пульсоксиметрії. У всіх поранених з середньоважкою або важкою ЧМТ має проводитися пульсоксиметрія. Дані пульсоксиметрії можуть бути неточними, якщо у пораненого шок або тяжка гіпотермія
г) Пораненим з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) середнього чи важкого ступеня необхідно при можливості давати кисень та підтримувати сатурацію крові >90%.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – накопичення повітря між легенями та грудною стінкою як наслідок травми грудної клітки та/або легень. При цьому виникає колапс (спадання) тканини легень, як вказано на малюнку
Процес розвитку пневмотораксу
Відкритий пневмоторакс
Допомога при відкритому пневмотораксі
•Запроваджені СоТССС рекомендації з допомоги при травмах на догоспітальному етапі залишають питання щодо використання безклапанних наклейок при лікування відкритого пневмотораксу
•Нові дослідження на тваринах показали, що наклейки з клапаном, на відміну від безклапанних, попереджують розвиток напруженого пневмотораксу при лікуванні відкритого пневмотораксу
Рана, що всмоктує повітря
•Може виникати внаслідок великих дефектів в стінці грудної клітини, та перешкоджати вентиляції легень
•Для лікування треба щільно накласти оклюзійну наклейку з клапаном поверх отвору протягом фази видиху
•Треба уважно спостерігати за можливим розвитком напруженого пневмотораксу
•Дозвольте пораненому сісти, якщо це полегшить дихання
Комерційні оклюзивні наклейки з клапаном
Напружений пневмоторакс
• Напружений пневмоторакс є ще однією частиною причиною превентивних смертей у поранених на полі бою
• Легко лікувати
• Напружений пневмоторакс може виникати при проникаючих пораненнях живота, плечового поясу та шиї
• Закрита травма (ДТП) або відкрита травма також може викликати напружений пневмоторакс
• Функція обох легенів та серця при напруженому пневмотораксі порушена, що призводить до дихальної недостатності і шоку
• Для лікування потрібно дати повітрю під тиском вийти з пастки назовні
• Для цього в грудну порожнину потрібно ввести голку рекомендованого розміру 14G довжиною понад 8см
Декомпресійна голка ARS
• Питання: “Що буде, якщо зробити пункційну декомпресію пораненому, в якого нема напруженого пневмотораксу?”
• Відповідь:
✔ Якщо в нього є проникаюче поранення з одного боку, то зазвичай в нього буде стиснута легеня і кров у грудній порожнині.
✔ Голка не зробить гірше, навіть якщо напруженого пневмотораксу немає.
✔ АЛЕ, якщо у пораненого Є напружений пневмоторакс, ви рятуєте йому життя.
Місце пункції
• 2-й міжреберний проміжок по середній ключичній лінії на 2-3 пальці нижче середини ключиці
• Це ОСНОВНЕ МІСЦЕ
проведення пункції грудної клітки
Загрози
• Серце та магістральні судини поруч
• Не слід вводити голку всередину від соскової лінії, або в напрямку серця
• Слід вводити по верхньому краю третього ребра
Альтернативне місце проведення декомпресії
• Прийнятною є точка в 4 або 5 міжреберному проміжку по передній пахвинній лінії
• 5 міжреберний проміжок розміщений на рівні соска у молодих чоловіків, нормостеніків
• Передня пахвинна лінія знаходиться збоку від великого грудного м’яза
Проведення плевральної голкової декомпресії
Важливо!
• Напружений пневмоторакс є причиною превентивних смертей у поранених, але він легко усувається!
• Напружений пневмоторакс потрібно активно діагностувати та лікувати!
• Після декомпресії напруженого пневмотораксу:
— витягніть голку
— зафіксуйте катетер
Пульсоксиметрія
• У всіх поранених з середньоважкою або важкою ЧМТ має проводитись пульсоксиметрія. Дані пульсоксиметрії можуть бути неточними, якщо у пораненого шок або тяжка гіпотермія
• Пораненим з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) середнього чи важкого ступеня необхідно при можливості давати кисень та підтримувати сатурацію крові >90%.
#Підготовка населення до ТрО #тероборона #ТериторіальнаОборона #НаціональнийСпротив #ЗСУ #ТрОЗСУя
ПРИЄДНАТИСЯ
Скориставшись даними, наведеними на цій сторінці, кожен з вас зможе з легкістю знайти контакти Сил територіальної оборони Збройних сил України у своєму регіоні. Відповідні дані відкриються при натисканні на конкретну область на карті. Так ви зможете дізнатися адресу, контактні телефони та електронну пошту ТрО свого міста.
Дані наведені для кожного міста області. Зверніть увагу: у зв’язку з нестабільною ситуацією в Україні, деякі дані можуть бути неактуальними. Для уточнення інформації рекомендуємо зв’язатися з представниками ТрО своєї області (району) за телефоном або звернутись на гарячу лінію Сил територіальної оборони Збройних Сил України.
